청구 서류를 판독해
지급심사를 보조
진단서·영수증·소견서를 판독해 약관과 매칭하고, 최종 지급 결정은 심사자가 합니다.
Documents
이런 문서를 다룹니다
청구 한 건에는 형식이 제각각인 서류가 섞여 들어옵니다.
손글씨 진단서부터 양식이 다른 명세서까지 항목 단위로 읽어 정리합니다.
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진단서
상병명과 한국표준질병사인분류(KCD) 코드, 진단 확정일, 발병·수술 일자, 발급 의료기관을 추출합니다. 손글씨와 직인이 섞인 스캔본도 판독 대상입니다.
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소견서 · 진료기록
치료 경위와 수술명, 입·퇴원 기간, 통원 횟수처럼 서술형으로 적힌 내용에서 심사에 필요한 사실을 항목으로 정리합니다.
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영수증 · 진료비 명세서
병원마다 양식이 다른 명세서에서 급여·비급여 항목, 본인부담금, 공제·할인 내역을 구분해 읽습니다. 처치·재료·약제 항목을 보장 대상과 대조할 수 있게 분해합니다.
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청구서
청구 사유와 청구 담보, 사고일·청구일, 수익자·계좌 정보를 추출하고, 함께 제출돼야 할 서류가 빠지지 않았는지 점검합니다.
How it works
이렇게 작동합니다
접수된 청구 서류를 항목 추출부터 지급 기준 대조까지 단계별로 정리하고,
판단 근거를 모아 심사자에게 넘깁니다.
- Step 1
OCR · 항목 추출
- 스캔·이미지·PDF 청구 서류를 판독
- 상병코드·금액·일자 등 심사 항목을 구조화
- 서류별로 흩어진 값을 청구 건 단위로 묶음
- Step 2
보장 약관 매칭
- 청구 담보를 가입 계약의 약관 조항과 연결
- 상병코드를 보장 대상 질병 분류와 대조
- 면책·감액 조건 해당 여부를 표시
- Step 3
지급 기준 대조
- 보장 한도·자기부담·공제 기준과 청구 금액 비교
- 대기기간·보장 개시일 등 지급 조건 확인
- 중복 청구·기왕증 의심 항목을 표시
- Step 4
심사 보조 자료 제공
- 추출 항목과 매칭 근거를 한 화면에 정리
- 누락 서류·확인 필요 항목을 체크리스트로
- 판단 근거가 된 약관·기준을 함께 표시
- Step 5
심사자 최종 결정
- 심사자가 근거를 보고 검토
- 지급·부지급·추가 확인을 판단
- 최종 지급 결정은 심사자가 내림
Architecture
서비스 구성도
청구 서류가 판독·매칭 엔진을 거쳐
지급심사 시스템의 보조 데이터로 이어지는 구조입니다.
최종 지급 결정은 심사자가 합니다.
AI는 항목 추출과 약관 매칭을 보조하고, 각 단계의 판단 근거를 함께 남깁니다.
Why it helps
이런 점이 다릅니다
청구 심사에서 시간이 가장 많이 드는 일은 서류를 읽고 약관과 맞춰 보는 작업입니다.
그 반복을 보조해 심사자가 판단에 집중하게 합니다.
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비정형 청구 서류 판독
서식이 정해지지 않은 진단서·명세서가 병원마다 다른 양식으로 들어와도 항목 단위로 읽어냅니다. 손글씨와 스캔 품질이 고르지 않은 서류까지 판독 대상으로 다룹니다.
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약관 자동 매칭
청구 담보와 상병코드를 가입 계약의 약관 조항에 연결합니다. 면책·감액·대기기간 같은 조건을 짚고, 어떤 조항을 근거로 매칭했는지도 함께 보여 줍니다.
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누락 항목 점검
청구에 필요한 서류나 항목이 빠졌는지, 중복 청구나 기왕증이 의심되는지 미리 걸러 냅니다. 반려와 재요청으로 이어질 부분을 접수 단계에서 짚습니다.
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처리 속도
서류를 읽고 항목을 옮겨 적는 수작업을 보조합니다. 단순 청구는 빠르게 흐르고, 심사자는 판단이 필요한 건에 더 집중할 수 있습니다.
Spec · 적용
사양과 활용
- 주 대상
- 보험사 지급심사 부서
- 입력 / 출력
- 진단서·소견서·영수증·청구서 → 지급심사 보조 데이터
- 기반
- 알티스 · 서류 판독 + 약관·규정 QA
- 배포
- 온프레미스(메인)
- 근거 제시
- 추출 항목과 매칭된 약관 조항을 함께 표시
- 기대 효과
- 심사 항목 정리와 약관 대조를 보조해 처리 속도를 높이고, 누락·중복 청구를 줄입니다.